|
|
Проблемы грудного возраста
ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ Шатилло И.М. Кафедра педиатрии №3 с курсом неонатологии СПб МАПО Шатилло И. М. - доцент кафедры педиатрии №3 с курсом неонатологии МАПО, кандидат медицинских наук
Нередко после рождения, примерно на 2-3 день жизни, кожа малыша приобретает желтоватый оттенок. Многих родителей это волнует, но на самом деле определенная степень желтушности развивается у 60% здоровых доношенных новорожденных - это так называемая физиологическая желтуха. Физиологическая желтуха является «пограничным» состоянием и не представляет опасности для младенца. Тем не менее, в редких случаях желтый цвет кожи у новорожденного появляется в результате серьезных заболеваний. Виды желтух Желтушное окрашивание кожи развивается из-за того, что в крови ребенка повышается уровень билирубина (желчного пигмента), который может откладываться в коже. Различают два вида желтух новорожденных: физиологическую и патологическую.
Физиологическая желтуха. Внутриутробно у плода функционирует особый вид гемоглобина - гемоглобин фетальный (плода), который переносит больше кислорода. Кроме того, количество эритроцитов (красных кровяных телец) у новорожденных в норме значительно больше, чем у взрослых. Так, у здоровых доношенных малышей на 1-2 сутки жизни уровень гемоглобина составляет 200-210 г/л. После рождения организм ребенка адаптируется к самостоятельной жизни. В частности, избыток эритроцитов разрушается, происходит постепенная замена фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых. При разрушении эритроцитов образуется избыток билирубина, который выводится из организма печенью. Но часто незрелая ферментная система печени новорожденного не справляется с этой задачей, и билирубин оказывается в коже ребенка, придавая ей желтый цвет. Физиологическая желтуха характеризуется следующими основными признаками:
Способность печени здорового новорожденного удалять билирубин из организма резко увеличивается к 4-5 суткам жизни, и интенсивность желтухи начинает постепенно уменьшаться. Полностью же она исчезает к 10-14 дню жизни. При физиологической желтухе нет необходимости в широком обследовании и лечении. Давно замечено, что у детей, находящихся на грудном вскармливании, желтухи могут появляться чаще и протекать дольше. Выделяют «желтухи грудного вскармливания» и «желтухи от материнского молока». «Желтуха грудного вскармливания» может появляться на 1-й неделе жизни у детей, которые вскармливаются исключительно грудью. Причиной этой желтухи считают дефицит молока (следовательно, необходимых малышу калорий и жидкости) в первые 72 часа жизни ребенка - период становления лактации у матери. В это время ребенка следует прикладывать к груди часто, 8-12 раз в сутки. «Желтуха от материнского молока», возникает после 1-й недели жизни у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Полагают, что этот вариант желтухи обусловлен тем, что некоторые компоненты грудного молока замедляют выведение билирубина из организма ребенка. Дети с «желтухой от материнского молока» имеют хороший аппетит и прибавку в массе, у них отсутствует увеличение печени и селезенки, нет никаких неврологических отклонений от нормы. Желтуха умеренная, но носит затяжной характер. Иногда (по согласованию с врачом!) требуется прекратить грудное вскармливание на 48-72 часа, а после снижения уровня билирубина в крови и уменьшения желтушности кожи вновь начать кормить грудью. Следует подчеркнуть, что «желтуха грудного вскармливания» и «желтуха от материнского молока» - диагнозы, выставляемые после исключения патологических видов желтух.
Патологические желтухи. Любые отклонения от нормального течения физиологической желтухи должны рассматриваться как признак патологии. Своевременная диагностика патологических желтух чрезвычайно важна потому, что:
Гемолитические желтухи (желтухи в результате иммунного конфликта). Причиной этого вида желтух чаще всего является гемолитическая болезнь новорожденных, которая развивается в результате иммунного конфликта из-за несовместимости матери и ребенка по группе крови и резус-фактору. Несовместимость по группе крови может возникнуть, если у мамы первая группа крови (О), а у ребенка вторая (А) или третья (В). Если у матери отрицательный резус-фактор, а у ребенка - положительный, может развиться резус-конфликт. В этих случаях эритроцитарные факторы плода являются чужеродными для иммунной системы матери, и в ответ в организме женщины начинают вырабатываться антитела. Далее происходит обратный транспорт антител через плаценту в организм плода, и активное иммунное разрушение эритроцитов со стремительным высвобождением большого количества билирубина. Именно поэтому желтухи при иммунном конфликте могут быть выявлены сразу при рождении или появляться очень рано, в первые сутки жизни. При чрезмерном накоплении билирубина в крови ребенка может развиться повреждение головного мозга. Для предотвращения тяжелого течение гемолитической желтухи, у всех беременных женщин из группы риска определяют уровень антител в крови (в течение беременности). При необходимости за 2-3 недели до родов будущих мам госпитализируют в специализированный роддом. Сразу после рождения в родильном зале у малыша определяют группу крови и резус-фактор, а также уровень билирубина в пуповинной крови. Далее врач-неонатолог будет тщательно следить за появлением и нарастанием желтухи с обязательным определением концентрации билирубина в крови. Если он окажется высоким или начнет быстро увеличиваться, малышу потребуется особое лечение - фототерапия. Фототерапия в настоящее время наиболее широко используемый и безопасный метод консервативного лечения желтух новорожденных. При воздействии светом (голубая часть спектра) билирубин, опасный для головного мозга ребенка, превращается в нетоксичный структурный фотоизомер, который выводится из организма малыша с желчью и калом, а также - с мочой. Новорожденного помещают под лампы голубого света. Эффективной является и фиброоптическая фототерапия - использование «светящихся» матрацев и одеял. При проведении фототерапии малыш может нуждаться в дополнительном допаивании, иногда возникает необходимость внутривенных введений лекарственных растворов. Если же, несмотря на проводимое лечение, билирубин продолжает нарастать, необходимо произвести операцию заменного переливания крови, целью которой является обмен крови ребенка на кровь донора. В результате этой операции происходит снижение уровня билирубина, а также количества антител, разрушающих эритроциты. В родильном доме женщине с отрицательным резус-фактором (если во время беременности у нее отсутствовали анти-резус антитела в крови), родившей ребенка с положительным резусом, в первые 72 часа после родов следует ввести анти-D-иммуноглобулин (анти-резус-иммуноглобулин). Эта послеродовая профилактика послужит надежной защитой от гемолитической болезни будущего малыша (при последующей беременности и родах). Печеночные желтухи чаще всего развиваются при инфекционных поражениях ткани печени - первичных гепатитах новорожденных. Первичные гепатиты новорожденных считаются врожденными, инфекционный агент проникает в организм к ребенку внутриутробно (во время беременности или в родах). Врожденные гепатиты чаще вызываются вирусами (вирусы гепатита В и С, герпеса, краснухи, цитомегаловирус), реже - микоплазмами, простейшими, бактериями. При гепатитах желтуха может иметь затяжное течение, увеличиваются печень и селезенка, состояние ребенка ухудшается (снижение аппетита, плохие весовые прибавки). Моча приобретает более темную окраску, стул обесцвечивается. Основное лечение - воздействие на причину гепатита. Механические желтухи. Этот вид желтухи развивается при нарушении тока желчи у ребенка. Снижение или прекращение тока желчи происходит при нарушении проходимости желчных протоков из-за аномалий развития, наследственных заболеваний. При механической желтухе кожа малыша приобретает желто-зеленый цвет, моча становится темной, стул обесцвеченным. Очень важна своевременная диагностика, например, при атрезии внепеченочных желчных ходов наиболее оптимальным периодом для хирургического вмешательства являются первые два месяца жизни ребенка. Если вы обнаружили желтуху у новорожденного уже после выписки из родильного дома, обязательно обратитесь к педиатру. Вашему малышу будет назначено соответствующее обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня билирубина, обследование на внутриутробные инфекции, УЗИ органов брюшной полости и др.), а при необходимости и специальное лечение. |
